Decisão de processo conduzido pelo escritório Martins, Leocádio & Pereira:

“PLANO DE SAÚDE _ Tratamento com medicamento Harvoni (sofosbuvir + ledipasdvir) – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor –”

Traduzindo, o paciente teve concedido o direito ao medicamento para tratamento domiciliar para Hepatite C.

Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando cm risco bens existenciais – Incabível, ademais, a negativa de cobertura do medicamento de que necessita o demandante, sob o fundamento de que é de uso domiciliar – Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de vida do paciente – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato – Recurso desprovido, com majoração da verba honorária. (TJ-SP – AP: 1004020-57.2018.8.26.0011 – Relator: José Roberto Furquim Cabella, Data de julgamento: 23/01/2019)

O julgado acima retrata o entendimento majoritário dos Tribunais da Federação, especialmente o de São Paulo. Trata-se de ação judicial visando o fornecimento do medicamento Harvoni, indicado para o tratamento de Hepatite C, e que foi negado pelo plano de saúde por ser de uso domiciliar.

Não é de hoje que muitas operadoras de saúde vêm negando o fornecimento de medicamentos sob o argumento de que são ministrados em ambiente domiciliar. E, por isso, sua obrigação se restringiria apenas em âmbito hospitalar ou ambulatorial.

A supracitada tese é rechaçada rotineiramente quando levada ao crivo do Poder Judiciário, eis que, em sua maioria, entende que o fato de o medicamento ser de uso oral, em comprimido, podendo ser utilizado na residência do paciente, não é impedimento para o seu fornecimento.

Contudo, é necessário que haja prescrição médica com indicação precisa para a sua utilização como forma de minimizar os sintomas da doença, ou até mesmo representar a cura.

Os medicamentos orais, principalmente os quimioterápicos, representam algumas das inovações da medicina contemporânea e são cada vez mais indicados devido aos bons resultados que oferecem, que inevitavelmente garantem maior tempo e chance de sobrevida aos pacientes.

Diante disso, é majoritário o posicionamento jurisprudencial no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem limitar contratualmente as doenças que serão cobertas, mas jamais os tipos de tratamento para as patologias contempladas no contrato, pois cabe apenas ao médico assistente a indicação de qual a melhor terapêutica indicada ao caso.

Para finalizar, vale ressaltar que, o acórdão acima foi prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação judicial patrocinada por nosso escritório de advocacia.  O qual foi integralmente mantido pelo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o recurso especial interposto pelo plano de saúde.

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